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申報表(煤礦企業)
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附件1

煤礦作業場所職業危害申報表

一、申報煤礦基本情況

煤礦名稱

 

煤礦通信地址

 

郵政編碼

 

安全生產許可證編號

 

礦井類型

□井工礦

□露天礦

法定代表人

 

聯系電話

 

經濟類型

 

采煤工藝

□炮采

□高檔普采

□綜采

建井日期

 

投產日期

 

設計能力/t/a

 

 

職業危害防治經費投入情況/萬元

 

申報類別

□初次申報             □變更申報

負責職業衛生管理機構名稱

 

從事職業衛生管理人員數量

 

職業衛生管理機構負責人

 

聯系電話

 

填表人:        審核人:       簽發人:         申報日期:    年  月   




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